Tesis doctorales de la Escuela Internacional de Doctorado de la URJC desde el curso 2024/25
Tratamiento fisioterápico de la marcha en pacientes con ictus: una revisión de revisiones sistemáticas
Autor
CHAMORRO HINOJOSA, JUAN ANTONIO
Director
CARRATALÁ TEJADA, MARÍA
Codirector
MOLINA RUEDA, FRANCISCO
Fecha de depósito
24-02-2026
Periodo de exposición pública
25 de febrero a 10 de marzo de 2026
Fecha de defensa
Sin especificar
Programa
Ciencias de la Salud
Mención internacional
Solicitada
Resumen
Introducción: el accidente cerebrovascular (ACV) es una de las principales causas de discapacidad en todo el mundo, afectando significativamente a la movilidad y la marcha de los supervivientes. Se estima que hasta el 50% de los pacientes con ictus sufrirán caídas en el primer año tras el evento, lo que impacta en su calidad de vida y limita su participación en actividades diarias y comunitarias. Dado que la marcha es un indicador clave de salud y funcionalidad, su recuperación es un objetivo prioritario en la rehabilitación post-ictus. Para ello, la literatura científica recoge diversas estrategias terapéuticas dirigidas al reentrenamiento de la marcha, que pueden aplicarse de forma individual, combinada o como terapia coadyuvante para optimizar la recuperación del paciente. Debido a la diversidad de técnicas y enfoques terapéuticos, resulta difícil elegir el tratamiento y la dosis óptima para una recuperación funcional. De este modo, se considera de gran importancia realizar una revisión de revisiones sistemáticas para resumir la evidencia existente en el tratamiento de la marcha de los pacientes con ictus.
Objetivos: el objetivo general de la presente tesis doctoral fue evaluar la evidencia científica y la efectividad clínica, a través de una revisión de revisiones sistemáticas, de las diferentes intervenciones de fisioterapia aplicadas al entrenamiento de la marcha, en personas que han sufrido un ictus. Los objetivos específicos fueron: 1) identificar las intervenciones de fisioterapia empleadas en el entrenamiento de la marcha en personas que han sufrido un ictus; 2) examinar de forma crítica la calidad y certeza de la evidencia científica disponible sobre la efectividad de las intervenciones de fisioterapia destinadas al entrenamiento de la marcha en personas que han sufrido un ictus; 3) diseñar tablas de recomendación clínica basadas en la lectura crítica de la evidencia científica, que permitan facilitar la toma de decisiones de los profesionales clínicos en cuanto a la selección de intervenciones para el entrenamiento de la marcha en personas que han sufrido un ictus.
Metodología: se realizó una revisión de revisiones sistemáticas siguiendo las recomendaciones de la declaración PRIOR. Se realizaron búsquedas en 4 bases de datos electrónicas diferentes para localizar los resultados pertinentes (PubMed, Scopus, Web of Science y Cochrane). Se incluyeron revisiones sistemáticas y metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados (ECA) que evaluaran el impacto de las diferentes intervenciones en combinación o no con otra técnica de fisioterapia en la recuperación de la marcha del paciente con ictus. Se definieron medidas de resultado que incluían medidas instrumentales de la marcha, escalas observacionales, evaluación funcional, función motora, actividades básicas de la vida diaria, así como fuerza y tono muscular. Para la evaluación de la calidad metodológica de las revisiones, se utilizó la herramienta AMSTAR-2, que clasifica los estudios en cuatro niveles de calidad (alta, moderada, baja y críticamente baja). También se evaluó la certeza de la evidencia siguiendo las recomendaciones del sistema GRADE. Se elaboró un protocolo previo para su registro que establece las bases de este trabajo, por lo que esta revisión de revisiones sistemáticas se ha registrado en la base de datos de PROSPERO (CRD42021237915) con fecha 16 de abril de 2021, donde se detalla la metodología empleada. Se extrajeron y analizaron los estudios primarios incluidos en cada revisión para valorar su exhaustividad y actualidad. A partir de ello, se seleccionaron las revisiones más representativas por intervención, evaluando su relevancia clínica, calidad y certeza de la evidencia. Finalmente, se elaboraron tablas de recomendación clínica y se realizó una estandarización estadística de los resultados para facilitar la comparación entre intervenciones y apoyar la toma de decisiones basadas en la magnitud y significación de los efectos observados.
Resultados: se describieron 16 modalidades de tratamiento donde se incluyeron un total de 117 revisiones y metaanálisis que cumplieron con los criterios de inclusión. De ellas, 13 correspondieron a la estimulación transcraneal de corriente directa (tDCS), 10 a la estimulación magnética repetitiva (rTMS), 9 a la estimulación eléctrica funcional (EEF) y 3 al uso de estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS). Además, se seleccionaron 13 revisiones sobre dispositivos robóticos, 21 sobre distintas modalidades de ejercicio, 5 sobre entrenamiento de alta intensidad, 10 sobre realidad virtual (RV), 4 sobre terapia de restricción inducida (CIMT), 3 sobre circuitos de marcha, 5 sobre entrenamiento mediante doble tarea, 5 sobre señales acústicas, 7 sobre terapia en espejo y terapia por observación de acciones, 8 sobre imaginería motora y 4 sobre métodos específicos. La calidad metodológica de las revisiones fue mayoritariamente baja, y la certeza de la evidencia fue baja o muy baja en más del 60% de los casos. La calidad metodológica fue mayoritariamente baja (46%) en la mayoría de las intervenciones evaluadas, según AMSTAR-2. Solo unas pocas revisiones alcanzaron confianza alta (8%). La certeza de la evidencia (GRADE) fue en general baja (37%), lo que limita la solidez de sus resultados. En cambio, intervenciones como el circuito de marcha, ejercicio aeróbico y CIMT mostraron mayores niveles de certeza con proporciones relevantes de medidas clasificadas como altas (5%). En cuanto a los hallazgos encontrados, la tDCS ha mostrado efectos positivos en la movilidad funcional. Sin embargo, no se han encontrado efectos significativos para la velocidad de la marcha, la resistencia ni la función motora. La rTMS combinada con fisioterapia ha mostrado mejoras en la velocidad de la marcha y la función motora. No hay evidencia para su efecto en la resistencia, cadencia ni otros tipos de estimulación. La EEF combinada con fisioterapia mejora la movilidad funcional y la espasticidad, especialmente con ejercicios supervisados. El TENS muestra efectos similares. El entrenamiento mediante exoesqueletos mejora la movilidad funcional, aunque los efectos en velocidad y resistencia no son tan concluyentes. El uso de un exoesqueleto de efector final ha demostrado mejoras en la velocidad resistencia y fuerza, mientras que los exoesqueletos portables destacan en la velocidad. El entrenamiento mediante distintas modalidades de ejercicio ha demostrado mejoras especialmente en la velocidad de la marcha, en la movilidad funcional, en la resistencia y en la fuerza muscular, teniendo en cuenta las diferentes modalidades de tratamiento. El ejercicio terapéutico de alta intensidad mostró mejoras en la velocidad y en la resistencia de la marcha, pero no en la movilidad. La RV en combinación con fisioterapia mejora la movilidad funcional, la resistencia y la función motora. La CIMT mejora la velocidad, la movilidad funcional, la resistencia y la función motora. El entrenamiento mediante circuito de marcha mejora la velocidad, la movilidad funcional, la resistencia y la fuerza muscular, aunque no se ha demostrado mejoras en la función motora. El entrenamiento mediante doble tarea mejora los parámetros espaciotemporales de la marcha y la movilidad funcional. El entrenamiento de la marcha mediante fisioterapia combinado con señales acústicas mejora la velocidad de la marcha, la movilidad funcional y la función motora. La terapia en espejo y por observación de acciones, especialmente combinada con EEF, mejora la velocidad de la marcha. La imaginería motora mejora la velocidad de la marcha, movilidad funcional y función motora. La FNP mejora la velocidad y la movilidad funcional, aunque los resultados no son concluyentes. El entrenamiento de la marcha a través del concepto Bobath, no mostró mejoras suficientes.
Conclusiones: las intervenciones con una recomendación condicional a favor para el entrenamiento de la marcha en pacientes con ictus son: dispositivos robóticos, ejercicio de fuerza, cinta de marcha, cicloergómetro, tratamiento aeróbico mixto, combinación de entrenamiento aeróbico y de fuerza-resistencia, ejercicio de alta intensidad, circuitos de marcha, entrenamiento con doble tarea, CIMT, estimulación mediante señales rítmicas, e imaginería motora. Las intervenciones con una recomendación condicional a favor de la intervención o la comparación son: tDCS, rTMS, EEF, TENS, RV, terapia en espejo y por observación de acciones y FNP. Finalmente, la intervención con una recomendación condicional en contra por falta de evidencia es el concepto Bobath.
