Tesis doctorales de la Escuela Internacional de Doctorado de la URJC desde el curso 2024/25
Influencia de los determinantes sociales en el grado de control y la cobertura de actividades preventivas en personas con diabetes en Europa
Autor
ARES BLANCO, SARA
Director
CURA GONZÁLEZ, MARIA ISABEL DEL
Codirector
POLENTINOS CASTRO, ELENA
Fecha de depósito
06-05-2025
Periodo de exposición pública
6 a 20 de mayo de 2025
Fecha de defensa
Sin especificar
Modalidad
Presencial
Programa
Epidemiología y Salud Pública (interuniversitario)
Mención internacional
No
Resumen
Introducción
La realización de cribado cardiovasculares y de cáncer (cribado de cáncer de mama, cáncer de cérvix y cáncer de colon) en población general puede reducir la mortalidad, haber visitado al médico/a de familia al menos una vez al año está relacionado con una mayor probabilidad de recibir estas actividades preventivas. Sin embargo, algunos estudios concluyen que esto es diferencial para personas con enfermedades como la diabetes considerando que esta condición hace que tengan menos probabilidades de recibir estas actividades que aquellas sin diabetes.
Las personas con diabetes tipo 2 pero con peor control metabólico, con niveles de HbA1c por encima de 8%, presentan más complicaciones cardiovasculares, más uso de servicios sanitarios en atención primaria, así como, más hospitalizaciones debido a las complicaciones secundarias. Esta situación se ve favorecida en las personas con menor nivel socioeconómico. Conseguir un grado de control metabólico optimo en las personas con diabetes tipo 2 es complejo; en la actualidad solo dos tercios de las personas con diabetes tipo 2 logran alcanzar el objetivo de HbA1c≤ 7% y el control de otros factores de riesgo cardiovascular como la LDL podrían disminuir el riesgo de enfermedad cardiovascular en estos pacientes.
Hipótesis
Hipótesis general:
La cobertura de las actividades preventivas en pacientes con diabetes y sin diabetes está influenciada por el sexo, el nivel socioeconómico y el acceso a la atención primaria en Europa. Además, el grado de control de la diabetes tipo 2 y los factores de riesgo cardiovascular asociados están condicionados por estos mismos determinantes sociales, pudiendo haber desigualdades en la atención médica que reciben en atención primaria.
Hipótesis específicas:
La cobertura de actividades preventivas en población diabética es superior a la población general en el cribado cardiometabólico, pero, inferior en el cribado oncológico.
La accesibilidad al sistema sanitario medida como las visitas a la consulta de médico/a de familia en el último año mejoran la cobertura de las actividades preventivas y el grado de control de la diabetes tipo 2.
Dentro de la población con diabetes tipo 2, las mujeres y las personas de un nivel socioeconómico más bajo presentan peor control de la diabetes tipo 2 y de los factores de riesgo cardiovascular asociados.
Objetivos:
Objetivo general: Describir las diferencias en la cobertura de actividades preventivas entre pacientes con diabetes y sin diabetes, incluyendo el impacto del sexo, los ingresos económicos del hogar y las consultas al médico y médica de familia en Europa. Analizar el grado de control de la diabetes y de sus factores de riesgo cardiovascular asociados en los/as pacientes diabéticos seguidos en atención primaria en la ciudad de Madrid, considerando el sexo, el nivel socioeconómico.
Objetivos específicos:
Describir las diferencias en los servicios preventivos entre personas con diabetes y pacientes sin diabetes en Europa y describir las diferencias en los servicios preventivos en pacientes con diabetes según el sexo, los ingresos del hogar (HHI) y el estado de salud autopercibida en los países europeos
Analizar la influencia de haber visitado a un médico o médica de familia en el último año en la prestación de servicios preventivos (cribado cardiometabólico, cribado de cáncer y vacunación contra la influenza) según el sexo y los ingresos del hogar en los países europeos.
Analizar las diferencias en el control glucémico por sexo y nivel socioeconómico en pacientes con diabetes tipo 2 en toda la ciudad de Madrid. Los objetivos secundarios fueron describir la influencia del sexo y el nivel socioeconómico en el objetivo combinado de control (HbA1c ≤7%, presión arterial ≤ 140/90 mm Hg, LDL <100 mg/dl, índice de masa corporal <30 Kg/m²) y estudiar las principales complicaciones en pacientes con diabetes tipo 2 en la atención primaria de la ciudad de Madrid.
Método:
Para dar respuesta a los objetivos 1 y 2 se diseñó un estudio observacional descriptivo transversal con datos de la Encuesta Europea de Salud 2013–2015 de 29 países europeos que incluía a individuos de 40 a 74 años (Estudio 1: n = 179.318, de los cuales 15.172 tienen diabetes. Estudio 2: n= 242.212). Las variables incluyeron: factores sociodemográficos (edad, sexo y quintiles de ingresos del hogar [HHI 1: menores ingresos, HHI 5: más acomodados]), factores de estilo de vida, comorbilidades y servicios de atención preventiva (cribado cardiometabólico, vacunación contra la gripe y cribado de cáncer). Se realizó en ambos estudios un análisis descriptivo, bivariado. En el estudio 1 se realizó un análisis de mínimos cuadrado con estimadores robustos. En el estudio 2 se realizó un análisis con modelos multinivel para analizar los factores asociados a la realización de cada actividad preventiva (primer nivel: paciente, segundo nivel: país).
El estudio 3 es un estudio observacional descriptivo, transversal y multicéntrico. Está anidado en el estudio HHH cuyo objetivo ha sido estudiar la asociación entre las características del entorno urbano y la salud de las cardiovascular de las personas que viven en Madrid. Se incluyeron todos los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) de entre 40 y 75 años en la ciudad de Madrid (113,265) incluidos en la cohorte poblacional HHH basada en historia clínica electrónica de atención primaria entre l 1 de agosto de 2017 al 31 de julio de 2018. Se recogieron variables sociodemográficas, del nivel socioeconómico se definió por el índice MEDEA en 5 quintiles (1º quintil: mayor nivel socioeconómico) y las variables de control. Incluyeron control glucémico (HbA1c ≤ 7%), control cardiovascular de 3 factores [HbA1c ≤ 7%, presión arterial (PA) < 140/90 mm Hg, LDL < 100 mg/ml] y control de 4 factores [HbA1c ≤ 7%, presión arterial (PA) < 140/90 mm Hg, LDL < 100 mg/ml y índice de masa corporal < 30 kg/m2]. Se realizó un análisis con modelos multinivel para analizar los factores asociados con un control glucémico subóptimo (primer nivel: paciente, segundo nivel: centro de salud).
Resultados:
Estudio 1:
El 53.8% de la muestra total eran mujeres y el 40% tenía entre 60 y 74 años. Las personas con diabetes, en comparación con las no diabéticas, reportaron una mayor cobertura de cribado cardiometabólico (98.4% vs. 90.0% en la medición del colesterol; 97,0% vs. 93,6% en la medición de la presión arterial) y cribado de cáncer colorrectal (27,1% vs. 24,6%), pero una menor cobertura de cribado de cáncer ginecológico (mamografía: 29,2% vs. 33,5%, citología: 28,3% vs. 37,9%). Entre los pacientes diabéticos, las mujeres tenían menos probabilidades de recibir cribado de colesterol (Odd ratio (OR) = 0,81; IC 95%: 0,72–0,91) y cribado de cáncer de colon (OR = 0,79; IC 95%: 0,73–0,86) en comparación con los hombres. Tener ingresos económicos más altos se asoció positivamente con la recepción de cribado cardiometabólico y mamografía en pacientes diabéticos.
Estudio 2:
Se incluyeron 242.212 sujetos, de los cuales el 53,7% eran mujeres. La proporción de sujetos que recibieron algún cribado cardiometabólico (92,4%) fue mayor que el cribado de cáncer (cáncer colorrectal: 44,1%, cáncer ginecológico: 40,0%) y la vacunación contra la gripe. Los/as pacientes que visitaron el médico o médica de familia en el último año tenían más probabilidades de recibir actividades preventivas (cribado cardiometabólico: OR ajustado (aOR): 7,78, IC 95%: 7,43-8,15; cribado colorrectal: aOR: 1,87, IC 95%: 1,80-1,95; mamografía: aOR: 1,76, IC 95%: 1,69-1,83 y citología: aOR: 1,89, IC 95%: 1,85-1,94). Entre aquellos/as pacientes que visitaron al médico o médica de familia en el último año, las mayores tasas de cribado cardiometabólico y de cáncer beneficiaron a aquellos con ingresos económicos más altos. Independientemente del nivel de ingresos, las mujeres se sometieron a más mediciones de presión arterial que los hombres, mientras que los hombres tuvieron más probabilidades de recibir la vacuna contra la gripe que las mujeres. Las mayores diferencias entre países se observaron en la vacunación contra la gripe, con una mediana de las Odd ratio (MOR) de 6,36 (menores de 65 años con comorbilidades) y 4,30 (mayores de 65 años con comorbilidades), seguidas del cribado de cáncer colorrectal con una MOR de 2,26.
Estudio 3:
El 43,2% de la población estudiada eran mujeres. El control glucémico se logró en el 63% de los pacientes (mujeres: 64,2% vs. hombres: 62,4%). Tener un nivel socioeconómico más bajo se asoció con un control glucémico subóptimo (OR: 1,20, IC 95%: 1,10-1,32); sin embargo, el sexo no estuvo relacionado con el control glucémico (OR: 0,97, IC 95%: 0,94-1,01). El objetivo óptimo de control de 3 factores se alcanzó en el 10.3% de los pacientes (mujeres: 9,3% vs. hombres: 11,2%), especialmente aquellos en el 5º quintil del NSE. El control de 4 factores fue logrado por el 6,6% de la muestra. En el objetivo de control de 3 factores, ser mujer se relacionó con un control subóptimo de 3 factores (OR: 1,26, IC 95%: 1,19-1,34), y pertenecer al 4º quintil del NSE estuvo relacionado con no alcanzar el objetivo (OR: 1,47, IC 95%: 1,04-2,07).
Conclusiones:
Las personas con diabetes recibieron mayor cribado cardiometabólico y cribado de cáncer de colorrectal que la población general en Europa. Las mujeres diabéticas tienen menos probabilidades de recibir cribado de colesterol, vacunación antigripal y colorrectal comparado con las mujeres que no tienen diabetes. Las personas con diabetes y mayores ingresos económicos tenían mayor probabilidad de recibir cribado cardiometabólico y de cáncer de mama comparado con aquellos con menos ingresos. Visitar las consultas de medicina de familia en el último año se asoció con mayor posibilidad de recibir todas las actividades preventivas. La mayor variabilidad en la cobertura de las actividades preventivas entre países europeos se observó en la vacunación antigripal y el cribado de cáncer de colon, presentando tasas más altas de cobertura en Europa Occidental comparado con otras regiones europeas.
En la ciudad de Madrid, dos tercios de las personas con DM2 lograron el control glucémico medido como HbA1c<7% asociándose el control glucémico subóptimo con presentar un nivel socioeconómico más bajo. Lograr el objetivo de control de los factores de riesgo cardiovascular de forma simultánea fue minoritario entre las personas con diabetes de la ciudad de Madrid. El control subóptimo del objetivo de los tres factores se asoció a ser mujer. La atención primaria está en una posición privilegiada para reducir las inequidades en salud mediante la integración de los determinantes sociales en la atención médica. A su vez, se necesitan más estudios para conocer cómo priorizar recomendaciones tanto para las actividades preventivas como para los objetivos de control en los pacientes con diabetes
