Tesis doctorales de la Escuela Internacional de Doctorado de la URJC desde el curso 2024/25
Manejo de la infección de pie diabético en una Unidad Multidisciplinar
Autor
FUENTES SANTOS, CRISTINA
Director
VELASCO ARRIBAS, MARÍA
Codirector
MORENO NÚÑEZ, LEONOR
Fecha de depósito
24-03-2026
Periodo de exposición pública
25 de marzo a 15 de abril de 2026
Fecha de defensa
Sin especificar
Programa
Ciencias de la Salud
Mención internacional
No
Resumen
INTRODUCCIÓN
La prevalencia de diabetes mellitus en España sigue aumentando progresivamente con los nuevos estilos de vida. La enfermedad del pie diabético es una de las complicaciones más destacadas y crónicas asociadas. Esta patología engloba diversas afecciones, como son la neuropatía periférica, la enfermedad arterial periférica, las úlceras y las infecciones, cuyo manejo global es complejo, en parte debido a las múltiples comorbilidades que suelen asociar los pacientes diabéticos.
En los casos más graves, la evolución de la infección puede desembocar en gangrena y, finalmente, en la amputación de la extremidad afecta, siendo la infección de pie diabético la causa más frecuente de amputación no traumática en nuestro medio. Dichas amputaciones no solo afectan a la integridad física y psicológica de los pacientes. Estos pacientes tienen un alto riesgo de tener úlceras recurrentes y de requerir nuevas amputaciones, así como una tasa de mortalidad más elevada.
Por ello, la enfermedad de pie diabético requiere un manejo global, que abarque desde la prevención y la educación de los pacientes, hasta el diagnóstico precoz de las úlceras y su posible sobreinfección, así como el tratamiento antibiótico y quirúrgico de las mismas. Por todo ello, se requiere una atención multidisciplinar que involucre a diversos especialistas y estrategias terapéuticas, que permita realizar un tratamiento lo más conservador posible. A pesar de haber demostrado mejorar el pronóstico de estos pacientes y los costes, existen pocas unidades multidisciplinares para manejar esta patología, y la experiencia descrita en la literatura es muy heterogénea por el tipo de población atendida, por la microbiología implicada en la infección y por los especialistas involucrados en las unidades.
El objetivo principal de esta tesis es describir las características clínicas, epidemiológicas y microbiológicas de una cohorte de pacientes seguidos en una unidad multidisciplinar, y describir las características del manejo ambulatorio de estos pacientes con las herramientas de las que se dispone en una consulta ambulatoria. En relación con esto, se plantea como un objetivo secundario analizar la eficacia y seguridad del tratamiento con dalbavancina en pacientes con osteomielitis del pie diabético.
La hipótesis de esta tesis es que los pacientes con infección de pie diabético pueden ser manejados de forma ambulatoria en una unidad multidisciplinar formada por un cirujano vascular, un especialista de enfermedades infecciosas, una enfermera especializada y un podólogo
MATERIAL Y MÉTODOS
Se llevó a cabo un estudio descriptivo y retrospectivo dividido en dos periodos según los objetivos establecidos:
Para el objetivo principal, se analizó una cohorte de pacientes con infección de pie diabéticos atendidos en la Unidad de Pie Diabético (UPD) entre el 1 de septiembre de 2017 y el 28 de febrero de 2018. El diagnóstico de infección se realizó siguiendo los criterios de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA). Los datos clínicos y de antecedentes personales se recopilaron del sistema informático Selene. No se aplicaron criterios de exclusión para reflejar fielmente la práctica clínica habitual.
Para el objetivo secundario, se estudió una cohorte de pacientes con osteomielitis que recibieron dalbavancina entre el 1 de septiembre de 2016 y el 31 de diciembre de 2019. Los criterios de inclusión fueron tener un diagnóstico de osteomielitis, un aislamiento de cocos grampositivos y circunstancias como un fracaso terapéutico, toxicidad de antibioterapia previa o interacciones farmacológicas con el tratamiento habitual del paciente. La decisión de iniciar dalbavancina fue tomada por el especialista en enfermedades infecciosas de la UPD, ajustándose las dosis a lo largo del periodo de estudio según la evidencia científica disponible. La administración del fármaco se realizó en el Hospital de Día Médico.
RESULTADOS
Para el objetivo principal, se incluyeron 70 pacientes con 72 lesiones, con un predominio de la población masculina (83,3%) y una edad media de 67,8 (desviación estándar 14 años). Los pacientes presentaban un alto índice de comorbilidad, con una mediana del índice de Charlson corregido por edad de 7 puntos (q1-q3 5-9), y un índice de McCabe de 2 (enfermedad tardíamente fatal) en el 61,1% de los pacientes. La afectación del pie fue predominantemente isquémica (48,6%) o neuroisquémica (23,6%), con la mitad de los pacientes revascularizados previamente, y un 59,7% con antecedentes de amputaciones previas, en su mayoría menores. La infección fue al menos moderada en el 90% de los casos, y el 83,3% presentó criterios diagnósticos de osteomielitis.
Se obtuvo aislamiento microbiológico en el 94,4% de las lesiones, predominando los grampositivos (64%) seguidos de los gramnegativos (30%). Más de la mitad de las infecciones fueron monomicrobianas (54,4%) con un papel predominante de cocos grampositivos (83,8%), mientras que las infecciones polimicrobianas estuvieron mayoritariamente causadas por bacilos gramnegativos (74,2%) en combinación con grampositivos. Staphylococcus aureus fue el microorganismo más frecuente, presente en el 62,5% de los casos, con una alta tasa de resistencia a meticilina (51,1%). La presencia de Staphylococcus aureus fue más frecuente de forma estadísticamente significativa entre los pacientes con cardiopatía isquémica, EPOC y aquellos con un índice de McCabe de 2. En cuanto a los gramnegativos, en el 25% de los casos presentaban resistencia a quinolonas. La prevalencia de enterobacterias productoras de BLEE fue muy baja (4%).
La mitad de los pacientes sufrió al menos una reinfección, donde los grampositivos, especialmente Staphylococcus aureus, fueron los microorganismos predominantes. En las reinfecciones se observó un aumento de Corynebacterium striatum, multirresistente en todos los casos, y de Pseudomonas aeruginosa, que duplicó su incidencia aunque con una baja resistencia a quinolonas.
En términos de evolución clínica, se alcanzó la curación en el 72,9% de los casos, y en 19,4% se alcanzó únicamente con tratamiento antibiótico. El 68,6% de los pacientes requirió una amputación, en su mayoría menores, y el 25% de los pacientes isquémicos fueron revascularizados. El 69,4% de los pacientes necesitó ingreso hospitalario, siendo en la mayoría de casos programados (58%). Los ingresos no programados correspondieron a infecciones moderadas o graves. No se identificaron factores de riesgo asociados a mayores tasas de amputación, reamputación, mortalidad o fracaso de tratamiento.
Para el objetivo secundario, se evaluó el uso de dalbavancina en 23 pacientes con osteomielitis, con una población mayoritariamente masculina (82,6%) y una edad media de 65 años. Los pacientes presentaban una alta comorbilidad, con una mediana de índice de Charlson de 6 (q1-q3 4-9), y un predominio de lesiones isquémicas y neuroisquémicas (82,6%). Las infecciones fueron al menos moderadas en todos los casos, y los microorganismos más frecuentes fueron Staphylococcus aureus (42,4%) y Corynebacterium striatum (27,3%). Dalbavancina se utilizó principalmente como tratamiento de segunda línea (95,6%) debido al fracaso de los tratamientos previos (34,8%) o a toxicidad (47,8%), sobre todo digestiva, causada por otros antibióticos, especialmente linezolid. El tratamiento fue administrado ambulatoriamente en todos los casos salvo en uno, durante una mediana de 5 semanas, y presentó pocos y leves efectos secundarios. Simultáneamente al tratamiento antibiótico se realizó el tratamiento quirúrgico necesario: el 56,7% de los pacientes requirieron una amputación (todas menores), y el 42,1% de los pacientes isquémicos se revascularizaron. Se alcanzó la curación en el 87% de los pacientes.
DISCUSIÓN
En este estudio sobre el tratamiento de la infección de pie diabético en una unidad multidisciplinar, se encontró que la población en seguimiento presentaba una media de edad baja (67,8 años), predominantemente masculina y con un elevado índice de comorbilidad. El 90% de las infecciones fueron al menos moderadas, la prevalencia de isquemia fue muy elevada (72,2%), así como de osteomielitis (83,3%), a pesar de lo cual, se alcanzó la curación en el 72,9% de los casos. En su mayoría fueron causadas por cocos grampositivos, con Staphylococcus aureus como principal microorganismo responsable, similar a estudios de nuestro entorno. Su presencia fue más frecuente entre los pacientes con cardiopatía isquémica, EPOC y un índice de McCabe de 2 de forma estadísticamente significativa, asociación que no se encontró descrita en la literatura. A pesar de una elevada prevalencia de S. aureus resistente a meticilina, no se halló una asociación significativa con el fracaso terapéutico en nuestra población. No se identificaron factores de riesgo asociados a mayores tasas de amputación, reamputación, mortalidad o fracaso de tratamiento Estos resultados contrastan con lo descrito en la literatura (aunque los datos encontrados son muy heterogéneos), en la que sí se encuentran algunas asociaciones. Esta discrepancia puede ser explicada por el tamaño muestral y distintos métodos de análisis.
La importancia de un enfoque multidisciplinar en el manejo de la infección de pie diabético permitió un tratamiento temprano y eficaz que favoreció una baja tasa de fracasos y un tratamiento ambulatorio con cirugías programadas en más de la mitad de los pacientes (58%) que precisaron una intervención. Además, 1 de cada 5 pacientes alcanzó la curación únicamente con tratamiento antibiótico.
Por otro lado, se evaluó el uso de dalbavancina en 23 pacientes con osteomielitis causada por cocos grampositivos, primer estudio de este antibiótico en esta indicación. Este medicamento resultó ser una opción eficaz para pacientes con alta comorbilidad y polifarmacia, favoreciendo una adherencia del 100% con su facilidad de administración y escasos efectos secundarios. Dalbavancina mostró eficacia frente a patógenos multirresistentes como Staphylococcus aureus resistente a meticilina y Corynebacterium striatum, permitiendo un manejo ambulatorio. Dalbavancina se utilizó principalmente como tratamiento de segunda línea (95,6%) en pacientes con problemas de toxicidad (47,8%) o de fracaso de tratamiento previo (34,8%), y se presentó como una alternativa viable y económica para el tratamiento de infecciones complicadas de pie diabético, con una tasa de curación en nuestra cohorte, del 87% a los 90 días.
