Tesis doctorales de la Escuela Internacional de Doctorado de la URJC desde el curso 2024/25
Multidrug Resistant Tuberculosis in Sierra Leone
Autor
KAMARA , RASHIDATU FOUAD
Director
LOSA GARCÍA, JUAN EMILIO
Fecha de depósito
23-09-2025
Periodo de exposición pública
24 de septiembre a 7 de octubre de 2025
Fecha de defensa
Sin especificar
Programa
Epidemiología y Salud Pública (interuniversitario)
Mención internacional
No
Resumen
Resumen en español
Antecedentes
La tuberculosis multirresistente (TB-MDR) sigue siendo uno de los desafíos más importantes para la salud pública mundial en la actualidad. Caracterizada por la resistencia, al menos a la isoniazida y la rifampicina, los dos fármacos antituberculosos más potentes, la TB-MDR presenta importantes obstáculos para el control de la enfermedad debido a su diagnóstico complejo, la prolongada duración del tratamiento, los efectos secundarios tóxicos de los fármacos de segunda línea y las altas tasas de fracaso terapéutico. A pesar de los avances en muchas partes del mundo, la TB-MDR continúa cobrándose vidas, especialmente en países de ingresos bajos y medios, donde el acceso a intervenciones diagnósticas y terapéuticas es limitado y donde determinantes sociales como la pobreza, la desnutrición y comorbilidades como el VIH siguen siendo omnipresentes. En Sierra Leona, un país que aún está reconstruyendo sus sistemas de salud tras la devastadora epidemia de ébola de 2014-2016, la tuberculosis multirresistente (TB-MDR) representa una carga crítica. La infraestructura sanitaria del país, en particular en lo que respecta al control de enfermedades infecciosas, sigue siendo frágil, y la tuberculosis sigue siendo una de las principales causas de muerte por enfermedades infecciosas. El tratamiento de la TB-MDR en Sierra Leona se ve complicado por diversos factores, como la capacidad diagnóstica insuficiente, el acceso limitado a medicamentos antituberculosos más nuevos y seguros, y una población que a menudo enfrenta graves dificultades socioeconómicas. Comprender los factores que influyen en los resultados del tratamiento en este contexto es crucial para diseñar intervenciones eficaces a medida y mejorar la supervivencia de los pacientes. Este estudio tuvo como objetivo evaluar los resultados del tratamiento en pacientes con diagnóstico de TB-MDR en Sierra Leona e identificar los factores de riesgo sociosanitarios asociados con resultados adversos del tratamiento. Dada la creciente importancia de las estrategias de salud pública individualizadas y adaptadas al contexto, se espera que los hallazgos de esta investigación orienten la planificación y las políticas de los programas nacionales de tuberculosis, y sirvan de base para la asignación de recursos y el fortalecimiento de los programas.
Métodos
Este fue un estudio de cohorte retrospectivo nacional, realizado bajo los auspicios del Programa Nacional de Tuberculosis de Sierra Leona. La población del estudio incluyó a todas las personas con tuberculosis multirresistente (TB-MDR) notificada oficialmente e ingresadas en el Hospital Lakka —el principal centro nacional de referencia de Sierra Leona para el tratamiento de la tuberculosis—, ubicado en el Distrito Rural del Área Occidental, cerca de Freetown, la capital. El período de inclusión abarcó de abril de 2017 a septiembre de 2019, lo que garantizó un seguimiento suficiente para observar los resultados del tratamiento, que se evaluaron hasta mayo de 2021.Los criterios de elegibilidad exigieron la notificación confirmada de TB-MDR y el ingreso en el programa de tuberculosis del Hospital Lakka durante el período del estudio. Se excluyó a los participantes si no se disponía de datos sociales o clínicos (debido a pérdidas durante el seguimiento o documentación insuficiente), o si las revisiones diagnósticas posteriores indicaban un diagnóstico erróneo.Los participantes fueron tratados según los protocolos nacionales de tratamiento de la TB-MDR, alineados con las directrices de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 2017. Se utilizaron dos tipos de regímenes: el régimen corto, con una duración de 9 a 11 meses, y el régimen más largo, con una duración de hasta 18 a 24 meses. Ambos incluyeron aminoglucósidos, a pesar de los riesgos conocidos de ototoxicidad e insuficiencia renal. La elección del régimen se basó en pruebas de sensibilidad a fármacos, evaluación clínica y disponibilidad logística.Se recopilaron datos sobre características demográficas (edad, sexo), indicadores clínicos (estado serológico respecto al VIH, índice de masa corporal [IMC], presencia de enfermedad pulmonar crónica), historial de tratamiento previo para la TB y tipo de régimen. Las variables sociales incluyeron la situación laboral y la educación, cuando se disponía de ella.El resultado primario se definió de acuerdo con las directrices de la OMS: éxito del tratamiento (combinando la finalización del tratamiento y la curación bacteriológica) frente a resultados adversos (incluyendo fallecimiento, fracaso del tratamiento o pérdida de seguimiento). Los pacientes que seguían en tratamiento en mayo de 2021 se clasificaron por separado.Durante el período de estudio, los participantes recibieron uno de los siguientes regímenes de tratamiento:- El régimen de tratamiento corto (9-11 meses), compuesto por el aminoglucósido kanamicina/capreomicina, moxifloxacino, protionamida, isoniazida en dosis altas, etambutol, pirazinamida y clofazimina.- El régimen de tratamiento largo (18-24 meses), que utiliza los mismos fármacos que el tratamiento corto, pero sustituyendo la moxifloxacina y la clofazimina por levofloxacino y cicloserina, respectivamente.Cada uno de estos regímenes de tratamiento consta de una fase intensiva de 4-6 meses y una fase posterior de 5 meses para el régimen corto y de 12 meses para el régimen largo. Durante la fase de continuación, se suspenden la isoniazida, la protionamida y los aminoglucósidos en el régimen corto, y en el régimen largo se utilizan levofloxacino, protionamida y cicloserina. Los datos de este estudio se extrajeron de los historiales médicos de los participantes y las variables clave utilizadas fueron:Clínicas: Antecedentes de tuberculosis, estado serológico respecto al VIH, uso de TAR, IMC (estado nutricional), enfermedad pulmonar y renal crónica y tipo de tratamiento recibido (corto o largo).Sociodemográficas: Edad, sexo, peso, residencia y ocupación (nivel socioeconómico).El resultado principal fue el éxito del tratamiento, definido como la combinación de finalización del tratamiento y curación. Los resultados adversos del tratamiento se documentaron como fracaso del tratamiento, pérdida de seguimiento y fallecimientos. Se utilizaron estadísticas descriptivas para resumir las características basales y los resultados del tratamiento. Para identificar los factores asociados independientemente con los resultados del tratamiento, se empleó un análisis multivariante, ajustando por posibles factores de confusión
Resultados
De las 370 personas con TB-MDR notificadas durante el período de estudio, 365 (99%) cumplieron los criterios de inclusión y fueron incluidas en el análisis final. Cinco personas fueron excluidas por falta de datos clínicos y sociales o por reclasificación tras un diagnóstico erróneo. De los 365 participantes, 341 (93%) iniciaron el tratamiento; de estos, 317 recibieron el régimen de tratamiento corto y 24 el régimen más largo. Las 24 personas restantes, aunque elegibles, no iniciaron el tratamiento por diversas razones, como fallecimiento prematuro, rechazo personal o barreras sistémicas. La mediana de edad de la cohorte fue de 35 años (rango intercuartil [RIC]: 26-45), lo que indica que la TB-MDR afectó predominantemente a personas en sus años más productivos. Se observó una disparidad de género considerable: 263 (72%) de la cohorte eran hombres y solo 102 (28%) mujeres. La coinfección por VIH, un factor de riesgo bien documentado para un pronóstico desfavorable en la TB, se presentó en 71 (19%) de los pacientes. Se documentó desnutrición grave, definida como un IMC inferior a 16,5 kg/m², en 127 (35%) de los participantes. Del total de la cohorte, 267 personas (73%) lograron el éxito del tratamiento, mientras que 95 (26%) experimentaron un resultado adverso. Al final del período de seguimiento, tres pacientes (1%) continuaban en tratamiento. El análisis de regresión logística multivariable reveló varios factores clave asociados independientemente con resultados adversos del tratamiento. Estos incluyen:
-Edad de 45 a 64 años: Los pacientes de este grupo de edad presentaron una probabilidad significativamente mayor de presentar resultados adversos (odds ratio ajustada [ORa]: 2,4; intervalo de confianza [IC] del 95 %: 1,2-5,0), lo que posiblemente refleje la carga de salud acumulada y el acceso tardío a la atención médica.
-Bajo peso grave: Quienes tenían un IMC <16,5 presentaron un riesgo cuatro veces mayor de presentar resultados adversos en comparación con quienes estaban mejor nutridos (ORa: 4,2; IC del 95 %: 1,9-9,3).
-Infección por VIH sin tratamiento: Este subgrupo presentó pronósticos particularmente graves, con una ORa de 10 (IC del 95 %: 2,6-40,0).
-Enfermedad pulmonar crónica: Las afecciones pulmonares preexistentes duplicaron el riesgo de presentar resultados adversos del tratamiento (ORa: 2,0; IC del 95 %: 1,0-4,2).Fracaso del tratamiento previo en la tuberculosis farmacosensible: Los pacientes con antecedentes de retratamiento fallido para la tuberculosis farmacosensible también presentaron un riesgo elevado
(ORa: 4,3; IC del 95 %: 1,0-19,0).
-Uso del régimen de tratamiento largo: Los pacientes que recibieron el régimen largo tuvieron una evolución significativamente peor que aquellos con el régimen corto (ORa: 6,5; IC del 95 %: 2,3-18,0).
-Los análisis de sensibilidad aportaron información adicional. La resistencia a la protionamida, un componente común de los regímenes para la tuberculosis multirresistente, se asoció con una probabilidad tres veces mayor de resultados adversos (ORa: 3,1; IC del 95 %: 1,5-10,0).
-Además, la sordera completa inducida por aminoglucósidos, un efecto secundario devastador e irreversible, se asoció fuertemente con el fracaso del tratamiento (ORa 6,6; IC del 95 %:1,3-35,0).
Discusión
Este estudio constituye la primera y mayor investigación de cohorte nacional de personas tratadas por TB-MDR/RR. Ofrece información valiosa sobre los factores asociados con resultados desfavorables del tratamiento para personas con TB-MDR/RR y revela los desafíos socioeconómicos y clínicos que enfrentan los pacientes durante el tratamiento, especialmente en entornos de bajos recursos. La tasa de éxito del tratamiento reportada, del 73%, es encomiable y pone de relieve las estructuras complementarias que respaldan el tratamiento y la atención clínica. No obstante, los eventos adversos registrados en subgrupos específicos exigen un enfoque integral y centrado en el tratamiento. Los resultados de los participantes que recibieron el régimen de tratamiento corto coinciden con la defensa global de una duración más corta del tratamiento, fármacos más tolerables y menos tóxicos, y un enfoque terapéutico centrado en el paciente. No obstante, esto deberá considerar criterios de elegibilidad como la ausencia de tuberculosis pulmonar extensa, comorbilidades o exposición previa a fármacos de segunda línea También observamos la fuerte asociación entre la coinfección por VIH/TB y los resultados desfavorables del tratamiento. Esto reafirma la necesidad de destinar recursos a un enfoque de tratamiento integral y fortalecer la colaboración entre los programas de VIH y TB para garantizar que los pacientes con TB y VIH inicien el tratamiento de forma rápida. Este estudio también refuerza la relación bidireccional entre la TB y la pobreza. Factores como la desnutrición, el acceso tardío o deficiente a la atención médica, la falta de educación y el desempleo son determinantes sociales atribuidos a los resultados fallidos del tratamiento y subrayan la urgente necesidad de incluir protección social, servicios de nutrición y reducir los gastos de bolsillo de los pacientes para la atención de la TB.Y lo que es más importante, nuestro estudio refleja la preocupación mundial por eliminar gradualmente los fármacos tóxicos, como los inyectables, e introducir fármacos bien tolerados y eficaces, y reducir la duración del tratamiento. Sin embargo, esto requerirá inversiones en fármacos más nuevos, como la bedaquilina y las fluoroquinolonas, para adoptar las directrices de tratamiento oral recientemente revisadas.
Limitaciones del Estudio
Si bien nuestro estudio es uno de los más exhaustivos para evaluar los factores asociados con la TB- MDR/RR en Sierra Leona, no está exento de limitaciones.Nuestro estudio se basó en gran medida en datos programáticos recopilados retrospectivamente, lo que podría haber presentado imprecisiones o lagunas. Si bien la falta de datos se mitigó en gran medida mediante la imputación múltiple, ciertas variables, como la prueba de sensibilidad a medicamentos (PSM), no pudieron imputarse. Tampoco pudimos registrar sistemáticamente eventos como la fecha de fallecimiento, lo que nos limitó a determinar con precisión el momento del fallecimiento frente al inicio del tratamiento. Nuevamente, para medir el nivel socioeconómico, utilizamos indicadores autodeclarados (situación laboral y zonas de residencia), que son
indicadores indirectos ineficaces para medir la pobreza. Además, la asociación observada entre la protionamida y los malos resultados podría deberse a factores de confusión, lo que podría haber generado sesgo.
Conclusión del estudio
En conclusión, nuestro estudio ofrece evidencia importante que podría aprovecharse para mejorar la
gestión programática de la TB-MDR/RR en Sierra Leona y en entornos de bajos recursos.
Evidentemente, las estrategias que podrían emplearse incluyen:
1. Ampliar el acceso a diagnósticos y pruebas de sensibilidad a medicamentos para la detección oportuna.
2. Identificación temprana de predictores de referencia clave y mitigación temprana para mejorar el tratamiento.
3. Implementar apoyo nutricional para todos los pacientes con TB-MDR/RR.
4. Fortalecer el tratamiento del VIH/TB-MDR/RR.
5. Reducir el gasto directo de los pacientes en la atención de la TB-MDR/RR.
