Tesis doctorales de la Escuela Internacional de Doctorado de la URJC desde el curso 2024/25
Optimización del tratamiento basado en ejercicios en la tendinopatía del manguito rotador. Aportación de las nuevas tecnologías.
Autor
PÉREZ PORTA, IRENE
Director
VELASCO ARRIBAS, MARÍA
Codirector
FLÓREZ GARCÍA, MARIANO TOMÁS
Fecha de depósito
23-06-2026
Periodo de exposición pública
24 de junio a 7 de julio de 2026
Fecha de defensa
Sin especificar
Programa
Ciencias de la Salud
Mención internacional
No
Resumen
Antecedentes
El dolor de hombro es un síntoma frecuente y que, en la mayor parte de los casos, se relaciona con la afectación de las estructuras que forman o rodean el manguito rotador. Las guías de práctica clínica más recientes recomiendan los programas de ejercicios como tratamiento principal. Los ensayos clínicos han demostrado que su eficacia es similar a tratamientos con mayores riesgos potenciales como la infiltración (con corticoides o plasma rico en plaquetas) o la cirugía de descompresión subacromial.
Sin embargo, los programas de ejercicios que se han utilizado son muy variados, los resultados heterogéneos y, con frecuencia, están mal descritos en los ensayos clínicos lo que hace muy difícil trasladarlos a la práctica clínica. Además, apenas disponemos de información sobre qué tipo de ejercicio es mejor ni qué parámetros son los más adecuados (dosis, duración, nivel de supervisión…). También son muy limitados nuestros conocimientos sobre el mecanismo de acción del ejercicio. En este contexto, las nuevas tecnologías (aplicaciones móviles) y las técnicas de imagen, como la elastografía por ondas de corte (SWE), ofrecen nuevas oportunidades para avanzar en este campo.
Objetivos
El objetivo general de la tesis es optimizar el tratamiento mediante ejercicios en el dolor de hombro relacionado con el manguito rotador (RCRSP), sin rotura asociada del tendón ni calcificaciones, aprovechando las posibilidades que ofrecen las nuevas tecnologías.
Este objetivo general se abordó mediante el desarrollo de los siguientes objetivos específicos:
. - Diseñar un programa de ejercicios basado en la mejor evidencia científica disponible y describir, siguiendo recomendaciones internacionales, todos los aspectos relevantes y que pueden influir en los resultados del tratamiento (descripción detallada de cada uno de los ejercicios, reglas de decisión que determinan cómo ir progresando, dónde y cuándo realizar el ejercicio, estrategias para aumentar el cumplimiento, equipamiento…).
. - Estudiar la eficacia del programa de ejercicios sobre las principales medidas de resultado: dolor (en reposo, con el movimiento y nocturno), limitación funcional del hombro, mejoría global percibida, expectativas y satisfacción del paciente. También se analizará la evolución de todas estas medidas de resultado a corto y medio plazo (al completar los seis meses de seguimiento).
. - Evaluar si una aplicación móvil basada en animaciones multimedia en 3D podría mejorar los resultados clínicos, al conseguir que el paciente se sienta más seguro y motivado y así aumentar el cumplimiento.
. - Estudiar el posible papel de dos de los mecanismos de acción del ejercicio más propuestos a nivel local: el aumento de la fuerza de abducción y la modificación de la microestructura del vientre muscular del supraespinoso.
Para conseguir los objetivos se definieron las siguientes hipótesis:
1.- Un programa de ejercicios basado en la mejor evidencia científica, bien diseñado y con instrucciones claras para poder personalizarlo e ir progresando podría conseguir una importante mejoría a nivel del dolor, función, mejoría global percibida y satisfacción.
2.- Una aplicación informática basada en animaciones multimedia en 3D podría conseguir que el paciente realice los ejercicios de una forma más correcta y con la frecuencia adecuada y así mejorar los resultados clínicos.
3.- La elastografía tipo SWE permite medir con precisión el grado de rigidez del músculo supraespinoso y podría detectar cambios en su microarquitectura tras realizar durante varios meses un programa de ejercicios.
4.- El programa de ejercicios de fortalecimiento podría aumentar la fuerza de abducción y mejorar la microestructura del músculo supraespinoso y estos cambios tendrían una relación directa con los resultados clínicos.
Metodología
En primer lugar, se diseñó un programa de ejercicio terapéutico revisando todos los metaanálisis y ensayos clínicos que analizaban la eficacia de los ejercicios en este tipo de cuadro clínico mediante una búsqueda en las principales bases de datos biomédicas (PubMed, AMED, CINAHL, PEDro y Cochrane Library). A continuación, se seleccionaron una serie de ejercicios mediante un consenso en el que participaron médicos especialistas en rehabilitación y medicina física y fisioterapeutas. Se tuvieron en cuenta los siguientes aspectos: 1) alto nivel de eficacia en ensayos clínicos con bajo riesgo de sesgo; 2) que se tratara de ejercicios sencillos, que como único material pudieran requerir bandas elásticas o mancuernas, y que fueran fáciles de enseñar y de realizar en domicilio sin necesidad de supervisión; y 3) que los parámetros de los ejercicios se adaptaran a las recomendaciones del Colegio Americano de Medicina Deportiva.
Se realizó una descripción detallada de los programas de ejercicios utilizando la lista de verificación CERT (Consensus Exercise Reporting Template). Esta lista Incluye 16 categorías y 19 ítems que se consideran esenciales en la descripción de un programa de ejercicio terapéutico: equipamiento y materiales, quién instruye (cualificación, experiencia y formación profesional), cómo se enseña, descripción detallada de los ejercicios, estrategias de motivación, dosis de ejercicio (número de repeticiones y de series, descanso entre series, intensidad, duración de cada sesión, frecuencia semanal…), cómo adaptar y personalizar el programa, lugar donde realiza, posibles efectos secundarios, grado de cumplimiento… La escala CERT se puntuó de 0 a 19, utilizando como criterio el número de ítems que se realizan correctamente.
Posteriormente, se llevó a cabo un ensayo clínico aleatorizado, en 154 adultos de entre 18 y 80 años diagnosticados de RCRSP, con dolor de al menos 3 meses de duración y una intensidad ≥ 3/10 en una escala numérica de dolor. Ambos grupos recibieron siete sesiones presenciales de ejercicio con un fisioterapeuta y fueron aleatorizados en dos grupos. Se comparó un programa de ejercicios con material educativo en formato papel (grupo control) frente al mismo programa complementado con animaciones 3D multimedia (grupo experimental). La variable principal de resultado fue la limitación funcional del hombro que se midió con la escala Shoulder Pain and Disability Index a las 6, 12 y 24 semanas. Las variables secundarias incluyeron la intensidad del dolor del paciente durante la última semana (en reposo, durante el movimiento y por la noche), las expectativas de mejoría y la satisfacción con el tratamiento (medidas con escalas numéricas de 0-10), la impresión de mejoría (medida con una escala ordinal de 7 categorías que van desde el 1-mucho peor-, al 4 – sin cambios- y el 7- totalmente recuperado-), la usabilidad percibida (medida con la System Usability Scale), la utilidad y la satisfacción con las animaciones multimedia, así como el grado de cumplimiento de los ejercicios.
También se llevó a cabo un estudio transversal en 46 sujetos sanos con el objetivo de establecer los valores normativos de la elastografía SWE, del músculo supraespinoso en reposo y durante la contracción en función de la edad y el sexo.
Finalmente se realizó un estudio longitudinal, prospectivo, observacional analítico (tipo pre-post intervención) en 39 pacientes, tratados con ejercicios de fortalecimiento, en el que se analizaron los cambios en la fuerza muscular mediante dinamometría y en la rigidez del músculo supraespinoso mediante elastografía SWE al inicio y tras un programa de ejercicios de fortalecimiento de seis meses. Estas mediciones se correlacionaron con la disminución del dolor, la limitación funcional y la mejoría percibida por los pacientes.
Resultados
Se diseñaron 6 programas de ejercicios diferentes basados principalmente en ejercicios de fortalecimiento concéntrico de la musculatura del manguito rotador y de los músculos periescapulares. Los programas incluyen de 2 a 6 ejercicios y permiten personalizar el tratamiento según los síntomas clínicos y las características del paciente.
Se realizó una descripción detallada y completa de los programas de ejercicios que incluyó los 19 ítems de la escala CERT. Se fue especialmente minucioso en describir tres de los aspectos que generan más dificultad al profesional sanitario a la hora de aplicar los ejercicios: 1) la forma de personalizarlos en función de los síntomas clínicos; 2) cómo graduar el nivel de intensidad en función de si se produce o no dolor y de la sensación de esfuerzo percibido y 3) cómo ir progresando en función de la tolerancia y la respuesta del paciente.
Los pacientes aceptaron muy bien el tratamiento, con altas expectativas de mejoría desde el inicio que se mantuvieron estables durante el seguimiento.
El programa de ejercicios produjo mejoras significativas en dolor y función, en la satisfacción y en la mejoría global percibida por los pacientes, tanto en el grupo de programa de ejercicios con material educativo en formato papel (grupo control) como en el grupo de programa complementado con animaciones 3D multimedia (grupo de intervención). Los cambios más importantes se produjeron en las primeras 6 semanas, momento en el que la mayoría estaba algo mejor, aunque sólo un tercio se sentía mucho mejor o totalmente recuperado. Los síntomas siguieron mejorando y los resultados más relevantes aparecieron a los 6 meses, momento en que el 90% estaba mejor y la mayoría (entre el 60-70%) se sentía mucho mejor o totalmente recuperado.
No se observaron diferencias en los resultados clínicos (dolor y función), la satisfacción y las expectativas entre el grupo que utilizó la aplicación web y el grupo control. El cumplimiento fue relativamente alto en ambos grupos.
La utilización de una aplicación web basada en animaciones multimedia no se asoció a una mejoría adicional en ninguna de las variables clínicas analizadas, aunque mostró una alta aceptación y usabilidad.
El estudio de valores normativos, medidos con elastografía del tipo SWE en sujetos sanos, permitió establecer unos rangos de referencia de los valores de rigidez del vientre muscular del supraespinoso lo que se podrá utilizar para la interpretación clínica de estas mediciones.
En relación con los mecanismos de acción, el aumento de la fuerza muscular fue limitado y no mostró una relación clara con la mejoría clínica. En contraste, se observó un aumento de la rigidez del músculo supraespinoso medido mediante elastografía SWE en los pacientes con mayor mejoría funcional.
Conclusiones
. - Es posible diseñar un programa de ejercicios basado en la mejor evidencia científica disponible, describir con precisión todos los aspectos relevantes, conseguir que sea sencillo y fácil de realizar, adaptable a las características clínicas del paciente, con instrucciones de cómo progresar y que se pueda trasladar fácilmente a la práctica clínica.
. - Un programa de ejercicios bien diseñado puede conseguir una mejoría muy importante, a corto y medio plazo, en todas las medidas de resultado: dolor, limitación funcional y mejoría global percibida.
. - La mejoría de los pacientes con un programa de ejercicios es progresiva. Casi todos mejoran en las primeras semanas, pero sólo una tercera parte se siente recuperado y la mayoría sólo algo mejor. Sin embargo, a los 6 meses, entre el 60-70% ya se siente mucho mejor o totalmente recuperado.
. - Para conseguir una alta expectativa de mejoría, que el paciente continúe realizando los ejercicios en el domicilio de forma autónoma y un alto grado de satisfacción, es suficiente una información previa sencilla y un reducido número de sesiones de instrucción presencial.
. - Una aplicación web basada en animaciones multimedia en 3D no mejora los resultados clínicos si se realizan unas sesiones de instrucción presencial y se proporciona un folleto con imágenes y una descripción en texto de los ejercicios.
. - Se han logrado establecer unos valores normativos de fuerza y de rigidez del músculo supraespinoso medida con elastografía tipo SWE, tanto en reposo como durante la contracción y ajustados por edad y sexo.
. - Los programas de ejercicios mejoran la fuerza de abducción, pero el aumento es pequeño y no se correlaciona con la mejoría clínica.
. - Tras realizar los ejercicios de fortalecimiento durante 6 meses aumenta la rigidez del músculo supraespinoso, medido con elastografía tipo SWE, lo que indica un aumento de la densidad y la calidad muscular y se correlaciona con la mejoría clínica. Este aumento de rigidez podría ser un marcador objetivo de mejoría en los pacientes con RCRSP que realizan un programa de ejercicios.
