Tesis doctorales de la Escuela Internacional de Doctorado de la URJC desde el curso 2024/25
Efficacy of Pain Neuroscience Communication, Motivational Interviewing, and Cognitive Exercise Therapy in Patients with Chronic Neck Pain
Autor
MORALES TEJERA, DAVID
Director
FERNÁNDEZ CARNERO, JOSUÉ
Codirector
NIJS , JO
Fecha de depósito
17-12-2024
Periodo de exposición pública
18 de diciembre a 16 de enero de 2025
Fecha de defensa
Sin especificar
Programa
Ciencias de la Salud
Mención internacional
Solicitada
Resumen
Resumen
Antecedentes:
Hallazgos recientes del Estudio de la Carga Global de Enfermedad indicaron que el dolor de cuello (DC), junto con el dolor lumbar, se clasificó como el número uno de la lista de 310 afecciones médicas crónicas en términos de años vividos con discapacidad. Esto tiene sentido ya que el dolor de cuello crónico (DCC) tiene una sintomatología muy limitante, que incluye dolor, disminución del movimiento, discapacidad o deterioro de la función psicológica de los pacientes.
Aunque hay varias intervenciones disponibles para tratar la DCC, no está claro cuáles son las más efectivas y si subgrupos particulares de pacientes con DCC se benefician más de intervenciones específicas. En este sentido, se ha señalado que la realización de ejercicio es altamente eficiente cuando se combina con otras intervenciones, sin embargo, la evidencia científica actual no proporciona conclusiones claras sobre el tipo de ejercicio más efectivo, especialmente para la mejoría a mediano plazo en pacientes con CNP.
Las guías de práctica clínica actuales recomiendan un plan de cuidados y apoyo que establezca una evaluación integral de las causas y efectos del dolor que sea centrada en la persona, y que permita llegar a un acuerdo sobre las posibles estrategias de tratamiento.
En este sentido, estudios recientes han puesto de manifiesto la necesidad urgente de invertir en una atención del dolor de alto valor centrada en la persona, y de que las organizaciones profesionales y laborales promuevan la atención basada estos principios. Esta necesidad implica la inclusión de las perspectivas de los pacientes en los modelos de atención y los programas de formación sobre el dolor, pasando de un modelo centrado en la enfermedad a uno que promueva la salud y se centre en reducir las disparidades.
Sin embargo, a pesar de todo el trabajo científico realizado hasta hoy, las recomendaciones de tratamiento y la prevalencia de CNP no han cambiado significativamente a lo largo de los años.
Objetivos:
Esta tesis se encuentra dividida en dos partes, los siguientes son los objetivos de la Parte I.
• Objetivo 1: Comparar novedosas formas de terapia con ejercicios dirigidos al manejo de pacientes con dolor de cuello crónico, y comprender la posible asociación entre estos ejercicios y variables relacionadas con el dolor y sus dominio biológico y psicológico (Artículos I y II).
• Objetivo 2: Explorar la asociación entre variables psicológicas y otros trastornos relacionados con el dolor de cuello crónico, en particular trastornos crónicos asociados al latigazo cervical (Artículo III).
A continuación, se presentan los objetivos de la Parte II:
• Objetivo 3: Evaluar la práctica clínica habitual en fisioterapia en el manejo de pacientes con dolor crónico en los servicios de atención primaria, y su efectividad en la mejoría del dolor, la discapacidad, la calidad de vida y la funcionalidad (Artículo IV).
• Objetivo 4: Evaluar la efectividad de una intervención compleja multicomponente que comprende educación en ciencia del dolor, entrevista motivacional y terapia de ejercicio cognitivo en pacientes con dolor de cuello crónico, en la fisioterapia de atención primaria (Artículo V y resultados preliminares).
• Objetivo 5: Explorar la alianza terapéutica de la fisioterapia en la atención primaria, tras la intervención compleja multicomponente, y evaluar la relación entre la alianza terapéutica y el dolor en pacientes con dolor de cuello crónico (Artículo VI).
Metodología:
Para esta tesis se han realizado seis estudios. Los Artículos I a III constituyen la Parte I de esta tesis, y los Artículos VI a y VI se llevaron a cabo para la Parte II.
El Artículo I es un ensayo clínico aleatorizado con simple ciego en el que se reclutaron 54 sujetos sanos y se asignaron aleatoriamente en tres grupos: un grupo de imaginería motora, un grupo de observación de acciones y un grupo de ejercicio activo. Los ejercicios tuvieron una duración de 20 minutos en todos los grupos y los tiempos de medición fueron antes y después de la intervención. Las variables principales incluyeron la modulación condicionada del dolor (MCD) y los umbrales de dolor a la presión.
El Artículo II es un ensayo clínico aleatorizado con simple ciego en el que se reclutaron 44 pacientes con DCC que se dividieron aleatoriamente en dos grupos: un grupo de tratamiento con realidad virtual y un grupo de tratamiento con ejercicios activos de cuello. La intervención consistió en dos sesiones de tratamiento por semana durante cuatro semanas, los tiempos de medición fueron basales, después del tratamiento y seguimiento de 1 mes y 3 meses. Las variables principales fueron la intensidad del dolor, la MCD, la sumación temporal y resultados funcionales y somatosensoriales.
El Artículo III es un estudio transversal que incluyó a 120 participantes con trastornos crónicos asociados al latigazo cervical. Los principales resultados incluyeron variables sociodemográficas, estrés, ansiedad, dolor, catastrofismo, percepciones de enfermedad, discapacidad y estrés postraumático. Se realizó un análisis de correlación y regresión lineal múltiple.
El Artículo IV es un estudio observacional descriptivo longitudinal cuasiexperimental en el que se reclutaron 99 pacientes con dolor crónico de hombro. Los pacientes siguieron siete sesiones de 60 a 90 minutos de duración que consistieron en educación para la salud y ejercicio. Las sesiones se llevaron a cabo dos veces por semana durante 3 semanas consecutivas, y una última sesión 2 meses después de la sexta. Los tiempos de medición fueron al inicio y a los 2 meses de seguimiento. Las principales medidas de resultado fueron la intensidad del dolor y la discapacidad del hombro.
El Artículo V establece el protocolo para un ensayo clínico pragmático aleatorizado por grupos con un seguimiento de 12 meses, en el que se reclutaría a pacientes con DCC y fisioterapeutas en centros de salud de atención primaria. La intervención propuesta consistió en educación en ciencia del dolor (ECD), entrevista motivacional (EM) y terapia de ejercicio cognitivo (TEC) en comparación con la educación para la salud estándar y el tratamiento con ejercicios. El tratamiento propuesto consta de 5 sesiones semanales de 60 minutos, y los fisioterapeutas asignados al grupo de intervención recibieron cinco sesiones de formación sobre EM, ECD y TEC. La recolección de datos se establece al inicio, y a los 3, 6 y 12 meses de seguimiento. La variable principal es la reducción de la intensidad del dolor.
El Artículo VI consiste en un análisis secundario de un ensayo clínico aleatorizado pragmático de dos grupos paralelos, con una relación de asignación de 1:1, en el que se incluyeron 129 pacientes con DCC y 21 fisioterapeutas de 14 centros de salud de atención primaria. La intervención se llevó a cabo según lo establecido en el Artículo V. Los tiempos de medición fueron después de la intervención y a los 3 meses de seguimiento. El resultado principal fue la alianza terapéutica.
Resultados:
En la Parte I, en el Artículo I se observaron cambios en la MCD, la resistencia muscular y la atención dentro de los grupos de observación de acciones y de ejercicio activo. Además, todos los grupos mostraron cambios positivos en los umbrales de dolor a la presión, con mejoras en el rango de movimiento del cuello observadas solo en el grupo de ejercicio activo, y la capacidad de crear imágenes motoras solo en el grupo de observación de acciones.
En el Artículo II, se encontró que la realidad virtual no es superior al ejercicio activo en la mejora de la intensidad del dolor, la MCD, el rango de movimiento del cuello, la discapacidad, el catastrofismo, las creencias de miedo/evitación, la ansiedad o los umbrales de dolor a la presión en pacientes con DCC. Sin embargo, la kinesiofobia mostró diferencias estadísticamente significativas a favor solo del grupo de realidad virtual a los 3 meses de la intervención.
El Artículo III mostró que existe una correlación positiva entre el estrés y la ansiedad en pacientes con trastornos crónicos asociados al latigazo cervical. El estudio también reveló que el dolor, el catastrofismo y otros factores psicológicos relacionados con el dolor están relacionados con la duración de los síntomas después de la lesión. Además, estos pacientes tienen puntuaciones más altas en diferentes subescalas de percepciones de la enfermedad (identidad, control personal y del tratamiento). Por último, las percepciones de la enfermedad, la ansiedad y la discapacidad explican la mayor parte de la varianza en los niveles de estrés, y las percepciones de la enfermedad, el estrés, y el catastrofismo, la varianza en los niveles de ansiedad.
El Artículo IV, demostró que un tratamiento que consiste en educación para la salud y ejercicio reduce efectivamente el dolor y la discapacidad en pacientes con dolor crónico de hombro. Además, estos pacientes no regresaron al centro de atención primaria de salud por la misma patología, y habían cesado el uso antiinflamatorios.
En la Parte II, los resultados preliminares del Artículo V no mostraron cambios estadísticamente significativos entre grupos en los distintos tiempos de evaluación para la variable principal (dolor), sin embargo, ambos grupos mostraron cambios clínicamente relevantes para la intensidad al dolor a los 3, 6 y 12 meses de seguimiento. Con respecto a las variables secundarias, cambios estadísticamente significativos fueron encontrados únicamente para la alianza terapéutica, a favor del grupo de intervención.
Finalmente, el Artículo VI reveló que el grupo de intervención tenía una alianza terapéutica estadísticamente significativa mayor que el grupo control. También hubo una correlación positiva moderada entre mayor alianza terapéutica y menor intensidad del dolor a los tres meses de la intervención en pacientes con DCC que reciben fisioterapia en atención primaria.
Conclusiones:
Conclusiones de la Parte I:
Artículo I: El ejercicio activo y la observación de acciones pueden conducir a mejoras en la MCD, la resistencia de la musculatura cervical y la atención en participantes asintomáticos, pero solo el ejercicio activo es efectivo para mejorar el rango de movimiento cervical, y solo la observación de acciones la capacidad del paciente para generar imágenes motoras.
Artículo II: La realidad virtual no es más eficaz que el ejercicio activo para mejorar la intensidad del dolor, la MCD, el rango de movimiento cervical, la discapacidad del cuello, la catastrofización del dolor, los umbrales de dolor a la presión o la ansiedad en pacientes con DCC. Sin embargo, es más eficaz para mejorar la kinesiofobia.
Artículo III: Las estrategias para manejar el estrés y la ansiedad podrían ayudar a reducir la catastrofización del dolor y mejorar la funcionalidad en pacientes con trastornos asociados al latigazo cervical.
Conclusiones de la Parte II:
Artículo IV: La implementación de un programa de educación para la salud que incluya ejercicio activo en el tratamiento del dolor crónico de hombro, puede ser útil en la mejora de esta condición desde la perspectiva de la atención primaria de salud.
Artículo V y resultados preliminares: Una intervención que comprende ECD, EM y TEC es efectiva para lograr diferencias clínicamente relevantes en los resultados psicológicos y biológicos a largo plazo, sin embargo, estos cambios no son significativamente más fuertes que el grupo de control en la atención primaria en pacientes con DCC.
Artículo VI: La combinación de ECD, EM y TEC es más eficaz para desarrollar una alianza terapéutica fuerte. Además, mayor alianza terapéutica se correlacionó moderadamente con una mayor mejora en la intensidad del dolor en los pacientes con DCC.
