El dolor lumbar crónico (DLC) es la segunda causa de problemas crónicos en España, lo que refleja su enorme impacto no sólo a nivel individual, sino también a nivel social y sanitario. Aunque la etiología del DLC sigue siendo poco conocida, se cree que al menos un subgrupo de pacientes presenta una alteración de los mecanismos de procesamiento nociceptivo. Por tanto, encontrar tratamientos dirigidos a normalizar la función de estos mecanismos puede constituir una estrategia eficaz en el manejo de estos pacientes. Como parte del tratamiento de fisioterapia, la terapia manual ortopédica (TMO) está recomendada por las guías de práctica clínica para mejorar el dolor y la funcionalidad de estos pacientes. Sin embargo, sus efectos sobre variables relacionadas con el procesamiento nociceptivo han sido menos estudiados.
Objetivos
El primer objetivo fue evaluar el efecto de la TMO sobre variables relacionadas con el procesamiento nociceptivo en pacientes con dolor crónico musculoesquelético (DCME). El segundo objetivo fue evaluar los efectos inmediatos de la movilización con movimiento (MCM) sobre la modulación condicionada del dolor (MCD) en pacientes con DLC. El último objetivo fue estudiar la asociación entre DLC y la MCD con el fin de evaluar la MCD como posible biomarcador del DLC.
Metodología
Para esta tesis doctoral se realizaron tres estudios. El primer estudio consistió en una revisión sistemática tipo paraguas con meta-metaanálisis (MMA) con el objetivo de evaluar el efecto de la TMO sobre el procesamiento nociceptivo en pacientes con DCME (primer objetivo).
Para ello, se realizó una exhaustiva búsqueda en diferentes bases de datos, así como un análisis de la calidad metodológica, riesgo de sesgo y calidad de la evidencia por duplicado. Las intervenciones incluidas consistieron técnicas de TMO (manipulación, movilización y neurodinamia), mientras que las variables de inclusión fueron el umbral de dolor a la presión, la sumación temporal (ST) y la MCD.
El segundo estudio consistió en un estudio clínico aleatorizado que pretendió evaluar los efectos inmediatos de la MCM en pacientes con DLC (segundo objetivo). Para ello, se realizó un estudio aleatorizado multicéntrico con doble ciego (paciente y evaluador) en donde la mitad de los pacientes recibieron movilización real y la otra mitad movilización placebo. La variable primaria de estudio fue la MCD a nivel local, mientras que de forma secundaria se analizaron los efectos sobre la hiperalgesia mecánica local y la intensidad de dolor evocado al movimiento.
El tercer estudio pretendió evaluar el papel de la MCD como biomarcador del DLC (tercer objetivo). Para ello, se realizó un estudio transversal con los datos obtenidos en el segundo estudio. Este análisis se realizó mediante un modelo teórico casual basado en un gráfico directo acíclico, considerando el DLC como factor de exposición, la MCD como la variable de resultado y la inclusión de los potenciales factores de confusión como elementos moderadores y mediadores.
Resultados
El primer estudio incluyó 29 revisiones sistemáticas (con o sin metaanálisis), de los cuales sólo 8 fueron considerados de alta calidad metodológica y 14 de bajo riesgo de sesgo. Para la hiperalgesia mecánica, tres estudios fueron incluidos en el MMA y se encontró un efecto pequeño-moderado, sin evidencia de heterogeneidad y con moderada calidad de evidencia (SMD = 0.56, 95%CI: 0.21,0.91, p<0.05, I2=0%). Para la ST, un único metaanálisis fue incluido y encontró un efecto pequeño, con moderada heterogeneidad y baja calidad de evidencia (SMD = -0.48, 95%CI: -0.96,0.00, p<0.05, I2=37%). Finalmente, no se encontraron metaanálisis para la MCD y la única revisión reportó una mejora inmediata de esta tras la TMO, con baja calidad de evidencia.
El segundo estudio incluyó a 58 pacientes con DLC, 29 asignados al grupo de MCM y 29 al grupo de MCM placebo. Los resultados del estudio demostraron que no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos para ninguna de las variables estudiadas (p>0.05), con tamaños de efecto pequeños para todas las variables. Además, ningún grupo alcanzó el valor asociado con la diferencia mínima clínicamente significativa.
El tercer estudio, con 58 pacientes con DLC, no encontró asociaciones significativas entre el DLC y la MCD. Además, todos los potenciales factores de confusión incluidos fallaron a la hora de predecir la asociación, tanto de forma directa (r2 = -0.106) como total (r2 = -0.073).
Conclusiones
La TMO aislada ha demostrado mejorar las variables asociadas al procesamiento nociceptivo en pacientes con DCME. Sin embargo, estos resultados están asociados a un periodo de tiempo inmediato y en ausencia de comparación con grupos control. En pacientes con DLC, la MCM no ha demostrado ser superior a la MCM placebo a la hora de mejorar la MCD, hiperalgesia mecánica e intensidad del dolor de forma inmediata, reforzando la afirmación anterior. Finalmente, parece no existir una asociación entre el DLC y la MCD. Sin embargo, el bajo tamaño muestral impide afianzar estas conclusiones. Como consecuencia, el valor de la MCD como biomarcador de DLC sigue en entredicho.
